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補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠常見問題

Q：

對(duì)索賠單據(jù)有些什么具體要求呢？

A：

• 1.索賠時(shí)所提供的病歷復(fù)印件
  • (1) 病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量
  • (2) 病歷上的記錄與收據(jù)上的收費(fèi)的項(xiàng)目相符
  • (3) 病歷上的就診日期須與收據(jù)上的日期一致 (特殊原因請(qǐng)用文字說明)
  • (4) 代配藥或代診情況，保險(xiǎn)人不予承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
• 2．收據(jù)上應(yīng)有醫(yī)院收費(fèi)章，收據(jù)上的姓名無誤，若有誤必須由醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院收費(fèi)章。
• 3. 相應(yīng)理賠申請(qǐng)資料請(qǐng)按診治日期、診治順序依次裝訂在本申請(qǐng)書后，勿粘貼；若需要退發(fā)票，請(qǐng)務(wù)必注明并提供相應(yīng)發(fā)票復(fù)印件
• 4. 領(lǐng)取保險(xiǎn)金賬戶為銀行儲(chǔ)蓄卡賬戶（不包括信用卡和存折），理賠時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┩暾_戶銀行信息，包括開戶行（具體到支行）、戶名、賬號(hào)。

Q：

我的醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)原件因個(gè)人原因不慎遺失，可否提供其他資料申請(qǐng)理賠？

A：

• 由于醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)原件是唯一的財(cái)務(wù)報(bào)銷憑證， 因此無收據(jù)原件保險(xiǎn)公司將無法賠付，醫(yī)院證明或收據(jù)復(fù)印件等其他資料均無效。因此，請(qǐng)您妥善保管好自己的醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)原件。

Q：

如果我另外投保過其他的補(bǔ)充保險(xiǎn)，索賠時(shí)會(huì)存在哪些問題？

A：

• 另外投過補(bǔ)充保險(xiǎn)的員工在申請(qǐng)醫(yī)療理賠時(shí)， 可以選擇先到其他補(bǔ)充保險(xiǎn)公司理賠， 或者選擇先到我司申請(qǐng)理賠， 我司將按約定的比例進(jìn)行賠償。若先到其他補(bǔ)充保險(xiǎn)公司理賠； 請(qǐng)?zhí)峁┘由w其他補(bǔ)充保險(xiǎn)公司理賠章的理賠明細(xì)清單及發(fā)票原件 （或加蓋其他補(bǔ)充保險(xiǎn)公司理賠章的發(fā)票復(fù)印件） 和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單； 賠付金額將會(huì)在扣除補(bǔ)充保險(xiǎn)公司的理賠金額后，余下部分按約定賠償。

Q：

什么情況屬于急診？

A：

• 急診定義是：高熱（成人 38.5 度，子女39度以上），急性腹痛，劇烈嘔吐，嚴(yán)重腹瀉，各種原因的休克，昏迷，癲癇發(fā)作，嚴(yán)重喘息，呼吸困難，急性胸痛，急性心力衰竭，嚴(yán)重心律失常，高血壓危象，高血壓腦病，腦血管意外，各種原因所致急性出血，急性泌尿道出積血，尿閉，血閉，腎絞痛，各種急性(食物或藥物中毒)，各種意外（觸電、溺水），腦外傷，骨折，脫位，撕裂，灼傷，或其它急性外傷，各種有毒動(dòng)物，昆蟲咬傷，急性過敏性疾病，五官及呼吸道異物、食道異物，急性眼痛、紅、腫，突然視力障礙者以及眼外傷。

Q：

在就診時(shí), 需要提醒醫(yī)生如何注意開藥和寫病歷？

A：

• 您在醫(yī)院就診的時(shí)候可以提醒醫(yī)生在保證治療效果的前提下，盡量使用社保范圍內(nèi)的藥品和治療項(xiàng)目， 減少因自費(fèi)原因而需被保險(xiǎn)人承擔(dān)的費(fèi)用。 就醫(yī)時(shí)請(qǐng)?zhí)嵝厌t(yī)生書寫完整病歷 （清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量），對(duì)門診病歷中無記載的、記載簡(jiǎn)單、記載無法辨認(rèn)的保險(xiǎn)公司視為無門診病歷。

Q：

我的理賠需要在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)？

A：

• 門診、住院的理賠申請(qǐng)請(qǐng)?jiān)诰驮\結(jié)束后 60 天內(nèi)及時(shí)向保險(xiǎn)公司提出。重大案件如：身故、殘疾、重疾險(xiǎn)種，被保險(xiǎn)人、受益人 或者投保單位請(qǐng)?jiān)谥阑蛘邞?yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后的3日內(nèi)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。

Q：

我的理賠需要多長(zhǎng)時(shí)間完成？

A：

• 對(duì)于索賠資料齊全、性質(zhì)明確的普通案件理賠，保險(xiǎn)公司在10個(gè)工作日內(nèi)理賠結(jié)案；特殊案件不超過 30 個(gè)工作日; 理賠款直接轉(zhuǎn)帳至您的指定賬號(hào)上，一般情況下銀行轉(zhuǎn)帳需 2個(gè)工作日。

Q：

為什么我申請(qǐng)的理賠被暫緩賠付或拒賠？

A：

• 如果您的索賠遭到了延、拒賠處理，包括但不限于以下原因：
• 1. 提供的單據(jù)或資料不齊、涂改或內(nèi)部有矛盾。
• 2. 提供的病歷日期與收據(jù)日期不符、配藥無醫(yī)院明細(xì)單。
• 3. 提供的收據(jù)與實(shí)際索賠人姓名不符。
• 4. 參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的員工就診時(shí), 未使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡或社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)。
• 5. 需要長(zhǎng)期用藥治療的患者，在索賠時(shí)沒有提供原始病歷。
• 6. 違背誠(chéng)實(shí)信用原則的行為。
• 7. 代配藥或代診情況和單純性配藥，單純性檢查

Q：

為什么我銀行卡收不到理賠款？

A：

• 1. 投保時(shí)員工的個(gè)人帳戶信息未提供，而導(dǎo)致理賠結(jié)案后因無帳號(hào)無法轉(zhuǎn)帳。
• 2. 所提供賬戶有誤：
  • (1) 提供的帳號(hào)戶名與銀行開戶時(shí)用的姓名不符，如：姓名中有冷僻字，銀行在開戶時(shí)用其他字或符號(hào)代替；
  • (2) 提供的帳號(hào)已經(jīng)銷戶或是虛擬賬戶（即不存在的賬戶）?；蛸~戶狀態(tài)異常，如對(duì)此賬戶做過掛失或凍結(jié)手續(xù)或是欠費(fèi)；
  • (3) 帳號(hào)的開戶行提供有誤；
  • (4) 外地銀行賬戶未能提供開戶行所屬省市或開戶行名稱。
• 3. 所有的信用卡（含工行 16 位卡號(hào)的準(zhǔn)貸記卡）無法進(jìn)行轉(zhuǎn)帳，請(qǐng)不要提供信用卡作為您的理賠款轉(zhuǎn)入賬戶。